O que é Autogestão?

Autogestão ou Autoprograma em Saúde é a elaboração de um Plano de Saúde, gerenciado pela própria empresa ou através de uma administradora, destinado a estabelecer junto com seus funcionários e dependentes uma excelente assistência médica com um custo compatível com desenho proposto, sem perder o foco principal da empresa.

Através da Autogestão, por ser um plano da própria empresa, não há existência de intermediários, os serviços prestados são contratados diretamente, e por serem os próprios patrocinadores não há custos com publicidade. Tudo isso faz com que os custos caiam e os benefícios aumentem, dando completa cobertura de suas necessidades, diferenciando-se das outras modalidades de planos de saúde existentes no mercado, e proporcionando mais segurança e satisfação aos seus funcionários.

A Autogestão permite gerenciar a participação financeira do funcionário, compartilhando os custos com o Plano de Saúde. A empresa, por sua vez pode assumir integralmente estes custos se lhe interessar. Também é possível administrar a participação do funcionário somente sobre a utilização de determinados serviços utilizados.

A Autogestão vem sendo desenvolvida e mostrando ser o modelo ideal de Plano de Saúde, tanto para as empresas e seus funcionários, como para a classe médica, que encontrou condições para desempenhar uma medicina de padrão junto a liberdade de atuação com bom senso e favorecendo o trabalho de parceria com beneficio para todos.

 2.2 As vantagens da Autogestão:

 ·       Controle da qualidade dos serviços;
·        Maior grau de satisfação e segurança dos funcionários com plano de  Saúde;
·        Ampla cobertura do plano de assistência médica;
·        Desenvolver trabalhos de parceria com prestadores de serviços com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos usuários;
·        Gerenciar com uma estrutura ágil, ouvindo e considerando as necessidades dos usuários, identificando assim o usuário com o Plano de Saúde;
·        Pagamentos somente pelos serviços médicos e hospitalares realmente utilizados;
·        Melhorar a imagem institucional da empresa junto aos funcionários;
·        Desenvolver atividades na área de promoção e proteção à saúde;
·        Como a empresa não visa obter lucros com a sua assistência médica, ela elimina a possibilidade de mercantilização da saúde;
·        Acesso total as informações administrativas, possibilitando melhor gerenciamento da redução de custos;
·        Integração da saúde ocupacional com o plano de assistência médica;
·        Custos finais inferiores aos de outras modalidades existentes no mercado, pois não há existência de intermediários. Os serviços prestados são contratados diretamente, e por serem os próprios patrocinadores não há custos com publicidade e comercialização. Tudo isso faz com que os custos caiam e os benefícios aumentem;
·        Maior liberdade de atuação dos profissionais vinculados ao sistema;
·        Sendo a empresa patrocinadora a própria gestora do plano, são grandes as facilidades de se processar mudanças de critérios e normas inicialmente adotadas, maleabilidade que garante perfeita sintonia entre a dinâmica da empresa e as necessidades dos beneficiários.
  
O RESSEGURO NA SAÚDE - PROGRAMA DE STOP LOSS:

Nos últimos anos temos visto um drástico aumento nos custos no setor da saúde assistencial. As razões são os progressos no campo da medicina, o aumento das coberturas exigidas pela nova regulamentação e a falta de controle da utilização dos usuários.

Cada vez mais as operadoras se vêem impossibilitadas de prever seus sinistros pela falta de um banco de dados confiável que facilite o trabalho dos atuários. Desta maneira, as operadoras se vêem expostas a um fator crescente de incerteza ao planejar seus orçamentos anuais.

A E&E possui parceiros que implantam o programa de Stop Loss, que visa a proteção de carteiras de planos de saúde.

O Stop Loss é um resseguro que tem como finalidade criar um teto para o aumento não esperado de sinistralidade em um plano de saúde, seja ele auto-administrado ou com sua administração terceirizada.

Existem várias modalidades de Stop Loss, mas as mais procuradas são: "por pessoa por evento" e "por pessoa por ano". Eles cobrem diferentes situações de excesso de perdas. O primeiro cobre perdas causadas por eventos isolados e de alto custo, como por exemplo uma cirurgia cardíaca, um politraumatismo ou uma UTI prolongada. O segundo cobre as perdas causadas por altos custos com serviços médico-hospitalares acumulados relativos ao mesmo usuário, durante o período de um ano.

Abaixo ilustramos os conceitos de comercialização do modelo "por pessoa por evento":

  1. Coberturas
  • Reembolso de despesas com internações hospitalares efetuadas na rede credenciada, no Brasil, cobertas pelo Plano de Saúde do segurado.
  • Morte Acidental – R$ 1.000,00 (de 14 a 64 anos)
  • Próteses e órteses
  1. Vantagens do Resseguro
  • Reduz a participação do funcionário e seus dependentes na internação. Eliminando a necessidade de financiamentos e a absorção dos custos em casos de falecimentos.
  • Custos limitados a R$ 5.000,00 por evento, permitindo a estabilidade do plano, sendo desnecessários aportes financeiros em eventuais despesas. Assim, outros benefícios poderão ser incrementados.
  • Redução do preço na  renovação da apólice, em função de baixa sinistralidade.
  • Faixa etária única.
  • Possibilidade de subsidiar o custo com o usuário, em troca da participação deste   nas internações.

 

  • Principais Exclusões do Seguro
  • Todos os riscos excluídos pelo plano de saúde do segurado;
  • Despesas resultantes de doenças ou lesões preexistentes anteriores a esta Apólice;
  • Despesas resultantes do uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo explosão nuclear, bem como a contaminação radioativa ou explosiva de radiações nucleares ou ionizantes;
  • Despesas resultantes de atos ou operações de guerra, guerra química ou bacteriológica, guerra civil, guerrilha, revolução, agitação, motim, revolta, sedição, atos de terrorismo, sublevação ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes;
  • Despesas resultantes internações hospitalares derivadas ou decorrentes de atos ilícitos provocados ao próprio corpo, assim como suicídio ou tentativa de suicídio;
  • Franquia e Responsabilidade da Seguradora

Franquia: R$ 5.000,00 por evento
Limite de indenização: R$ 75.000,00 por evento e/ou por pessoa por ano.

  • Prêmios

Prêmio Mensal:            R$ xx,xx por pessoa por mês

  • Revisão do Prêmio
  • Anualmente quando da renovação da apólice;
  • Quando a sinistralidade superar 65% do prêmio anual.
  • Limite de Idade e Carências
  • População acima de 65 anos, limitada a 4% da população total da apólice
  • Inclusões após iniciada a apólice terão 60 dias de carência;
  • Pré-existências com carência de 24 meses.
  • A CARÊNCIA NÃO SERÁ aplicada nos casos de acidentes pessoais, e para os Usuários que já cumpriram o período de 24 meses de Carência no Plano de Saúde com o Segurado.

3. CONCLUSÃO

Todas as modalidades acima visam proporcionar uma maior tranqüilidade financeira para o operador.

O custo desta proteção está diretamente relacionado ao nível de franquia adotado, ao limite de cobertura e às informações sobre a carteira. Quanto menor for a franquia, maior tende ser o custo.